<서식 1>

2026 경기도 작은도서관 협력지원사업

「AI독서프로그램」신청서

도서관명	(작은도서관등록증 이름과 동일하게)				2025년 경기도 평가등급
도서관 현황	주 소
	홍보채널	(홈페이지, 카페, 밴드, 블로그, 페이스북, 인스타그램 등 각 홍보채널의 주소)
대표자명				휴대폰
				이메일
담당자명				휴대폰
				이메일
운영 주체	□ 공립	□ 지자체 직영 □ 위탁 (기관명: )			□ 사립	□ 개인 □ 법인·단체 (기관명: ) □ 아파트(공동주택) □ 종교시설 □ 그 외( )
설 립 연 도
시 설 현 황	면적	㎡			장서수	권
기 본 운 영 현 황	개관시간	평일	: ~ :		휴관일
		주말	: ~ :
	연 대출권수	권			1일 평균 이용자수	명
도서관 소개	(지역 특성, 주 이용자층, 운영 방향성 등 자유로운 방식으로 도서관을 소개)
사업기간	2026년 6월 ~ 11월
지원내용	AI독서플랫폼(북스토리) 6개월 지원
위와 같이 2026년 경기도 작은도서관 협력지원사업-「AI독서프로그램」을 신청합니다. 2026년 월 일 작은도서관명 : (직인) 경기도작은도서관협의회장 귀하 ※ 기재 내용이 사실과 다를 경우 선정이 취소될 수 있습니다.

<서식 2>

■ 2025년~2026년 다문화 이용자 및 프로그램 운영 현황 (있는 곳만 기재)

프로그램명	프로그램 내용	교부단체	사업비
		(교부받은 사업은 교부단체, 자체 진행은 자체로 작성)
	1. 기간 : 2. 대상 : 3. 회차 : 4. 내용 :
	1. 기간 : 2. 대상 : 3. 회차 : 4. 내용 :
	1. 기간 : 2. 대상 : 3. 회차 : 4. 내용 :
	1. 기간 : 2. 대상 : 3. 회차 : 4. 내용 :
	1. 기간 : 2. 대상 : 3. 회차 : 4. 내용 :

*필요에 따라 줄을 삭제하거나 추가하여 작성

<서식 3>

개인정보 수집 및 이용 동의서

본 단체는 2026 경기도 작은도서관 협력지원사업을 위한 대표자 및 신청자의 개인정보(성명, 주소, 전화번호, 이메일 등)에 대하여 수집 및 이용에 동의합니다.

000작은도서관  대 표 자             (서명 또는 인)

신 청 자             (서명)

경기도작은도서관협의회장  귀하

<첨부 1>                        작은도서관등록증

(스캔하거나 사진을 찍어 이곳에 첨부)

<첨부 2>                     작은도서관 고유번호증

(스캔하거나 사진을 찍어 이곳에 첨부)