	2019 인천문화재단 생활문화동아리 모임 공간 지원사업 신청서(공간용)

신청공간 정보	공 간 명
	주소/위치
	개 관 일
	공간유형 1	□공방 □갤러리 □공연장 □카페 □연습실 □기타( )
	대관공간 유형 2	□모임공간 □연습공간 □발표공간 □기타( ) ※ 중복 선택 가능
	대관공간 면적/규모	**m²(**평)		수용가능인원					대관비 (세금포함)			예)시간당 3만원
	대관가능 기간	2019년 **월 **일 ~ 2019년 **월 **일 ※ 2019년 7월 ~ 11월 중 대관가능 일정 작성
	대관가능 일시	□월 □화 □수 □목 □금 □토 □일 ※ 중복 선택 가능					□오전(10시~14시) ※ 중복 □오후(14시~18시) 선택 □저녁(18시~22시) 가능
	대관가능 분야(장르)	□음악 □전통 □무용 □연극 □모임(교육, 강좌, 토론, 글쓰기 등) □시각 □공예 □기타( ) ※ 중복 선택 가능
	시설/장비	예) 빔프로젝터, 테이블/의자 *개, 방음완비, 음향장비 등
	등록여부	□미등록 □등록(증빙자료 : 사업자등록증, 고유번호증)
	안전관리	보험가입여부(예:화재보험 등) □미등록 □등록
신 청 자	공 간 대 표 자	성 명
		전화번호						E-mail
	실 무 자 (주운영자)	성 명
		전화번호						E-mail
개인정보 제공 및 활용동의 □함 □안함	신청자는 이 사업의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 참여인력의 개인정보를 활용하는 것에 동의합니다.
	<개인정보 수집목적> - 지원사업의 심사•선정, 평가 및 문화예술지원사업 관련 홍보				<개인정보 수집항목> 이름, 연락처, 주소 등 제출내용					<개인정보 이용방법> - 본 사업 및 연계 업무에만 사용

※  이 사업과 관련하여 재단 관계자에게 청탁을 할 경우 지원사업 선정에서 제외되고, 향후 재단 사업에서 받을 수 있는 불이익에 대한 이의를 제기하지 않겠으며, 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실임을 확인합니다.

2019년      월      일

신청자		(인)

(재)인천문화재단 대표이사 귀하

접 수	접수일자	접수번호	담당부서	접수자
	2019. . .	※재단 담당자 기재	생활문화팀	※재단 담당자 기재

1. 공간 소개

세부소개

※현재 공간에서 펼치고 있거나 활동 또는 이용되고 있는 현황 소개,

문화예술공간으로 활용하기에 시설이 가진 장점 등

외관(사진)

개방 공간/시설 및 장비(사진)

※추가하셔도 됩니다.

※추가하셔도 됩니다.

2. 공간 관련 등록증 사본(사업자등록증, 고유번호증)

개인정보 제공 및 활용 동의서

본 단체는 「2019 생활문화동아리 지원사업」의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 참여인력의 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 수집목적

- 지원사업의 심사‧선정, 평가 관련 안내, 사업실적관리, 관련 사업 홍보를 위한 목적에만 이용

〇 개인정보 수집항목

- 이름, 주민등록번호, 연락처 등

〇 개인정보 이용방법

- 본 지원사업 공모에 참여한 단체 및 개인의 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 인천광역시, 인천문화재단에서 업무 처리 시에만 사용

2019년   월   일

동의자 성명

서 명

○○○

○○○

하단 체크 필수

도장 또는 서명 필수