접수일자

※ 재단 담당자 기재

접수번호

희망시설 -          .

2019 찾아가는 문화활동 지원사업

희망지역(기관) 및 시설 신청서

1. 희망지역(기관) 및 시설 개요

기관․시설명

(직인)

설립주체명

□ 인천광역시 □ 자치군구 □ 공기업 □ 재단법인 □ 사단법인

□ 상법인 □ 교육기관 □ 개인 □ 기타(                        )

운영주체명

□ 인천광역시 □ 자치군구 □ 공기업 □ 재단법인 □ 사단법인

□ 상법인 □ 교육기관 □ 개인 □ 기타(                        )

주    소

(우:        )

전화번호

프로그램 진행 가능 공간

(면적:    m)

주 관람자 연령층

예상 관람인원(명)

운영주체대표

성    명

(인)

실

무

자

성    명

이동전화

이동전화

E-mail

E-mail

2. 희망 프로그램 (공고에 첨부한 프로그램풀 내에서 3순위까지 ‘프로그램명/단체/행사희망날짜’ 형식으로 기재)

작성 예시) 함께 즐기는 콘서트 / 문화예술단체 ABC / 2019년 10월 20~21일

1.

2.

3.

3. 희망 프로그램 신청 사유 (프로그램 선택 이유 및 과정 중심으로 기재)

❶ 신청을 하더라도 프로그램과의 매칭, 지원사업의 예산 상황에 따라 지원대상에 선정되지 않거나 희망하는 프로그램 외의 프로그램과 연결될 수 있음을 확인합니다.

❷ 신청서에 기재한 내용과 붙임 자료는 모두 사실이며, 인천문화재단 문화예술지원사업 관리규정을 준수할 것을 확인합니다.

❸ 본 기관은 인천문화재단 문화예술지원사업의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제3조, 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 대표자 및 실무자의 개인정보를 활용하는 것에 동의합니다.

2019년    월     일      (재)인천문화재단 대표이사 귀하

[붙임] 프로그램 진행 및 이용 가능한 공간 및 장비 안내

공간 및 장비 사진

설명

<사  진>

공간 및 장비 특징 입력

(면적, 수량 등)

<사  진>

공간 및 장비 특징 입력

(면적, 수량 등)

<사  진>

공간 및 장비 특징 입력

(면적, 수량 등)

날인 필수

2쪽에 관련 정보 기입 필수

날인 필수

사진 및 설명 기입 필수