	2019 인천 생활문화동아리 지원사업 신청서

1. 신청내용

동아리 정 보	동아리 명	(직인생략)
	주 소	우:	※ 대표자 주소 기입 가능
	전 화
	대 표 자	성 명			휴대폰
		E-mail
	실 무 자	성 명			휴대폰
		E-mail
활동개요	활 동 명
	지원신청금	금 원
	활동기간	. . . ~ . . .			( 일/ 회)
	활동장소
개인정보 제공 및 활용동의 □함 □안함	본 단체(개인)는 인천문화재단 지원사업의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 참여인력의 개인정보를 활용하는 것에 동의합니다.
	<개인정보 수집목적> - 지원사업의 심사•선정, 평가 및 관련 홍보			<개인정보 수집항목> 이름, 주민등록번호, 주소, 연락처 등 제출내용		<개인정보 이용방법> - 인천문화재단 지원사업 업무 처리에만 사용

※ 인천문화재단의 지원사업과 관련하여 재단 관계자에게 청탁을 할 경우 지원사업 선정에서 제외되고, 향후 재단 사업에서 받을 수 있는 불이익에 대한 이의를 제기하지 않겠으며, 신청서에 기재된 내용과 첨부자료는 모두 사실임을 확인합니다.

년      월      일

신청자		(직인)

(재)인천문화재단 대표이사 귀하

접 수	접수일자	접수번호	담당부서	접수자
	※재단 담당자 기재	※재단 담당자 기재	생활문화팀	※재단 담당자 기재

2. 동아리소개서

【 동아리 소개서 】

※ □칸은 ☑ 또는 ■로 표시

개 요	동아리명							대표자
	설립연도							고유번호	고유번호증 □유 □무 (고유번호: )
	주요활동 세부장르		□ 문학( ) □ 시각( ) □ 음악( ) □ 무용( ) □ 연극( ) □ 영화( ) □ 전통( ) □ 기타( )
	주소		(우 )
	홈페이지 및 SNS
	주요 활동지역		□계양구 □남구 □남동구 □동구 □부평구 □서구 □연수구 □중구 □강화군 □옹진군
일반현황	구성인원		총 ( )명 = 임원 ( )명 + 일반회원 ( )명
	모임빈도		□주 □월( ) 회
	모임장소		□가정집(회원) □도서관 □동아리자체 임대장소 □문화원 □문화센터 □문예회관(아트센터) □수련관 □생활문화센터 □주민센터 □카페 □학습관 □학교 □기타(구체적으로 표기)
	예산규모(개략)		총 ( )천원: 활동경비 ( )천원 + 운영경비 ( )천원
	예산조달		정기회비 □유 □무 연간 예산규모(100%) = 자체 조달 ( )% + 외부 조달 ( ) %
목 적	설립목적		동아리의 설립목적과 취지, 목표 등 작성해주세요 ▪ ▪ ▪
	특징		동아리의 특징과 차별점에 대해 자세하게 작성해주세요 ▪ ▪ ▪
회원명단	연번	성 명		성 별	연 령		연락처		비고
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
	11
	12
	13
	14
	15
	16
	17
	18
	19
	20								※ 부족 시 칸을 추가하시면 됩니다.
활동실적	※ 활동실적 작성 시, 아래의 표를 기준으로 작성해주세요. ※ 활동실적에는 발표회, 전시회, 출판 제작, 지역봉사활동 등을 기재해주시기 바랍니다. ※ 지원금 수혜 실적이 있는 경우, 비고란에 해당사항을 기재해주시기 바랍니다.
연도	활동 내용								비고
최근 실적 순
활동사진 등

3. 활동계획서[홍보비 및 대관비 지원시]

동아리명

예산

신청

내용

예산

□ 홍보비  □ 대관비(공간 및 장비 임차 등) / 홍보비, 대관비 중 택 1

세

부

예    산

		(단위 : 원)
예산구분	세부산출내역	소 계
홍보비 대관비 중 택 1	예시)리플릿 5,000원*100매	500,000
	예시)배너 및 현수막 100,000원*5개	500,000
	예시)도록 제작(100매 기준) 15,000원*100개	1,500,000
	예시)배너 및 현수막 100,000원*5개
합 계

활동세부계획

※세부진행과정

1. 2019년도 목표

▪

▪

2. 동아리 지원 배경

▪

▪

3. 홍보비 사용 계획(홍보비 지원시에만 작성)

▪ 예시) 그림 동아리 전시 : 2019년 0월 0일 ~ 0월 0일

- 동아리의 10주년을 기념하는 도록 제작

(표지 및 내지 용지, 인쇄방법, 디자인 등 표기한 견적서 포함)

▪

4. 대관비 사용 계획(대관비 지원시에만 작성)

▪ 예시) 그림 동호회 전시 : 2019년 0월 0일 ~ 0월 0일

- 장소 : 000 문화회관

(해당 공간 견적 확인 후 예산 작성, 사업자등록증에 갤러리, 공연장 등으로 등록되어 있지 않은 민간공간의 경우에는 최대 50만원까지만 지원 가능하며, 세금계산서 발급 가능한 곳이어야 함))

- 장비 임차 : 모니터, 프로젝터, 디지털액자, 티비, 노트북, 영상 재생을 위한 DVIX 등 (해당 장비 견적 확인 후 예산 작성)

▪ 예시) 락밴드 공연 : 2019년 0월 0일 ~ 0월 0일

- 장소 : 000

(해당 공간 견적 확인 후 예산 작성, 사업자등록증에 갤러리, 공연장 등으로 등록되어 있지 않은 민간공간의 경우에는 최대 50만원까지만 지원 가능하며, 세금계산서 발급 가능한 곳이어야 함))

- 장비 임차 : 스피커, 키보드, 드럼, 무대장치 등(해당 장비 견적 확인 후 예산 작성)

기대효과

▪

▪

[대관비 신청시에만 사용]

2019 생활문화동아리 지원사업 장소 대관 계획서

동아리명
신청자 성명 및 연락처
대관 목적
대관장소
대관장소 대표 성명
대관장소 연락처
대관장소 주소	인천시
상세위치/면적 (층,호수 등)	/ ㎡
사용기간	2019년 월 일 ~ 월 일 ※ 프로그램 사정에 의거 변경될 수 있음
기타사항 (현재 사용용도)	공연장, 갤러리 등(사업자등록증 확인 필수)

※대관비 신청 동아리는 지원이 확정된 이후 대관 장소와 계약서를 필수로 체결해야 합니다.

개인정보 제공 및 활용 동의서

본 단체는 「2019 생활문화동아리 지원사업」의 원활한 수행을 위해 공공기관의 개인정보보호법 제4조 및 제5조의 규정에 의거하여 참여인력의 개인정보를 제공 및 아래와 같이 활용하는 것에 동의합니다.

〇 개인정보 수집목적

- 지원사업의 심사‧선정, 평가 관련 안내, 사업실적관리, 기타 생활문화지원 관련 사업 홍보를 위한 목적에만 이용

〇 개인정보 수집항목

- 동아리 구성원 : 이름, 주민등록번호, 연락처 등

〇 개인정보 이용방법

- 본 지원사업 공모에 참여한 단체의 인력 정보는 본 사업의 관리를 담당하는 인천광역시, 인천문화재단에서 업무 처리 시에만 사용

2019년   월   일

동의자 성명	서 명
○○○
○○○