[양식 1]

「000  유공」정부포상 후보자 추천서

추 천 인	성 명* (단체명)		관 계*	(피추천인의)
	연락처*	(휴대전화/전화)
	전자우편
피추천인 (포상후보자)	성 명* (단체명)		생년월일
	주 소*		소속 (직급/직위)	법정 명칭 (표창장 등에 공식기 재되는 명칭)
	전 화*	(자 택) (사무실)	휴대전화*
	수공기간	00년 0월	과거 포상기록	국민포장(‘00.0.0.)
	주요경력 (기간)	· ( ～ ) · ( ～ ) · ( ～ ) 현 ( ～ )
공적내용*	ㅇ ~에 기여(100자 이내) ※ 핵심공적 위주로 작성(가급적 입증가능한 객관적 자료로 기재하며 미사여구는 사용 자제)

* 표시한 사항은 필수 기재사항임

《 추천시 유의사항 》

① 피추천인(포상후보자)의 성명, 생년월일, 주소, 근무처, 전화번호(자택·사무실) 등 인적사항, 주요 경력, 공적내용을 최한 자세히 기록

② 추천인과 피추천인의 성명이 실명이 아닌 경우 또는 주소·연락처 등이 부정확 하여 연락이 닿지 않을 경우에는 처리되지 않을 수 있음

③ 피추천인의 성명, 소속 및 훈격 등은 해당자가 포상 상자로 선정될 경우 일반인에게 공개됨

④ 피추천인의 공적사항 증빙자료(사진, 관련서류, 언론보도 등)는 추천 시에는 제출할 필요가 없으며, 추후 공적사실에 한 확인요청이 있을 때 제출하면 됨

⑤ 필수 기재사항(*표시)

□ 추 천 인 : 성명(단체명), 관계(피추천인의), 주소, 전화 또는 휴대전화

□ 피추천인 : 성명(단체명), 주소, 전화 또는 휴대전화, 공적내용

[양식 2]

공적조서(정부포상)

(앞쪽)

성      명

(한자)

주민등록번호

군번

(군인의 경우)

국적

(외국인의 경우)

주     소

도로명 주소로 기재(지번 주소 기재 불가)

직     업

소     속

법정 명칭

(표창장 등에 공식 기재되는 명칭)

직     위

법정 명칭

(표창장 등에 공식 기재되는 명칭)

직급·계급

법정 명칭

(표창장 등에 공식 기재되는 명칭)

추천 훈격(勳格)

추천 순위

공 적  분 야

공적기간

ex) 2015.5.21~2021.1.20

(5년 8개월)

공적요지(130~150자 이내)

- 핵심 공적내용 위주로 6하 원칙에 따라 가급적 구체화, 계량화, 수치화하여 실적을 알 수 있도록 작성

- 형용사, 부사 등 미사여구('크게', '매우', '훌륭히‘) 사용 불가

- 공적요지는 “~에 기여함”으로 끝맺도록 작성

조  사  자

소      속

직위(직급·계급)

성   명

(서명 또는 인)

위의 기록이 사실과 다름없음을 확인합니다.

년    월    일

추천관              직위             성명

관 인

조사자는 추천기관 과장급 이상

추천관은 추천기관 기관장

(뒷 면)
⑱주요경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
⑲과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 先 기록후 정부기관, 단체 등의 포상·시상기록 작성)
수여일자(연 월 일)	포상종류
. . .
. . .
공 적 내 용
※ 주요공적을 기술하되, 최근의 공적사항을 상세히 작성 ※ 총리표창 이상의 경우 이전 5년간의 공적을, 장관표창의 경우 이전 3년간의 공적을 주요 대상으로 함(기준 : 2022. 6. 30.) ※ 공적 내용은 반드시 2,000자 이상 작성하여야 함 ※ 상훈시스템은 글자만 인식하므로 그림이나 표 자제 (필요시 공적 증빙자료로 첨부)

[양식 3]

공  적  조  서 (단체용)

(1) 단   체   명

(2) 주        소

(3) 대표자 인적사항

(3-1) 성 명

(한자)

(3-2) 사업자등록번호

(3-3) 주 소

※ 도로명 주소 입력

(3-4) 연   락   처

(직장)             (휴대폰)                (이메일)

(4) 공적요지 (70자내외)

(5) 공적기간

-

※ 공적기간은 단체 설립일 부터가 아닌 공적이 있기 시작한 때부터임

※ 주된 공적 내용을 6하 원칙에 따라 정확하고 구체적으로 작성(개조식)

(6) 추천훈격

※ 대통령·국무총리·장관

(7)추천순위

조     사     자

(8) 소   속

(9) 직   위

(10) 직   급

(11) 성   명

위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.

2022년    월    일

추 천 관   직  위                           성  명

관 인

※ 추천관은 추천기관의 기관장

(뒷 면)
단 체 연 혁
(12) 년 월 일	(13) 내 용	(14) 년 월 일	(15) 내 용
. . . ~ . . .		. . . ~ . . .
. . . ~ . . .		. . . ~ . . .
. . . ~ . . .		. . . ~ . . .
과거포상기록 (훈장·포장·표창별로 先 기록후 정부기관, 단체 등의 포상·시상기록 작성)
(16) 년 월 일	(17) 내 용	(18) 년 월 일	(19) 내 용
. . .		. . .
. . .		. . .
(20) 공 적 사 항
※ 주요공적을 기술하되, 최근의 공적사항을 상세히 작성 ※ 총리표창 이상의 경우 이전 5년간의 공적을, 장관표창의 경우 이전 3년간의 공적을 주요 대상으로 함(기준 : 2022. 6. 30.) ※ 공적 내용은 반드시 2,000자 이상 작성하여야 함(서술식으로 작성할 것(개조식 X)) ※ 상훈시스템은 글자만 인식하므로 그림이나 표 자제 (필요시 공적 증빙자료로 첨부)

[양식 4]

공 적 요 약 서

연번	소속 및 직위	성 명 (생년월일)	수공기간	수상경력 (정부포상 등)	공 적 개 요
1	000출판사 대표	000 (0000.00.00)	00년 00월 수공기간은 연, 월까지 기재 (기준일은 8.14일)	정부포상만 기재 (훈장, 포장, 대통령표창, 국무총리표창, 장관표창)	* 주된 공적내용을 6하 원칙에 따라 정확하고 구체적으로 작성 (계량적, 객관적, 서술식으로 작성) * 한 칸에 한 명씩 작성
2	000출판사 편집부장	000 (0000.00.00)	00년 00월
3
4

[양식 5]

정부포상에 대한 동의서

(정부포상 후보자용)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 정부포상 후보자로 추정되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 정부포상과 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ʻ신고의무 사항ʼ을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우 ｢상훈법｣제8조제1호의 ʻ서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우ʼ에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

▪ 신고의무 사항

○ 경찰･검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우

○ 형사사건으로 기소된 경우

○ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우

○ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※ ｢상훈법｣제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다.

② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류를 공적심사 자료에 거짓으로 기재･입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.

2. 정부포상 추천기관의 공적심사 등 법령절차에 따라 정부포상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2022.   .   .

성명            (서명)

	< 개인정보 제공 동의 >
개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집･이용 목적) 정부포상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 포상 후보자 공개검증 및 공적심사, 정부포상 결정･취소 시 관보게재, 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 및 훈장 재교부 2. (수집하려는 개인정보의 항목) ｢상훈법시행령｣ 제33조에 따라 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 정부포상 관련 증빙서류, 민원신청서 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >

[양식 6]

추천제한 대상 조회 양식

사업장(법인)명	대표자명	사업자 등록번호	법인 등록번호	사업장주소 (도로명주소)	산재보험관리번호	후보자 성명	후보자 직위

※ 추천 후보자가 단체(기관) 또는 사업장의 대표자 및 임원일 경우 작성

※ 2022년 정부포상 업무지침 등의 추천제한 대상

1) 수사 중이거나 형사사건으로 기소 중인 자 또는 단체(기관)

2) 형사처분

3) ｢상훈법｣ 제8조 및 ｢정부 표창 규정｣ 제19조 등에 따라 정부포상이 취소된 적이 있는 자 또는 단체(기관)

4) ｢산업안전보건법｣에 따라 산업재해 등과 관련하여 명단이 공표된 사업장(단체 및 기관)과 그 임원

5) ｢공정거래관련법｣ 위반 법인(단체 및 기관 포함) 및 그 임원

6) ｢근로기준법｣에 의하여 임금체불과 관련하여 명단공개 또는 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 자료제공이 된 체불사업주(기관장)

7) ｢국세기본법｣ 제85조의5, ｢관세법｣ 제116조의2 또는 ｢지방세징수법｣ 제11조에 따라 고액･상습 체납 등으로 명단이 공개 중인 자

8) 사회적 물의 등 유발

※ 기타 상세사항은 2022년 정부포상 업무지침 참조