예술인 교육지원바우처 참여신청서

접수번호	접수일	지역코드

※ 위 칸은 쓰지 마세요

1. 신청강좌 (해당 칸에 √ 또는 ■ 로 표시해 주세요)

· 모델	□ 취업연계형 □ 직업능력강화형 □ 인문·교양형 □ 테크닉·스킬형 □ 잘 모르겠음	· 수강예정 강좌명
		· 수강예정 교육기관
· 수강기간	2013. . .~ . .	· (예상)수강료(총액)

2. 일반사항

성명	한글		주민
	필명/예명		등록번호	-
연락처	일반전화		휴대전화
	팩스		이메일
주 소		(우: - )
예술활동유형		□ 창작예술 □ 실연예술 □ 기술스태프 □ 행정스태프
예술분야		□ 문학 □ 시각예술 □ 공연예술 □ 대중예술 □ 다원예술
주요활동분야		(예시 : 소설가, 시인, 화가(평면), 조각가(금속), 작곡가(국악) 등)
데뷔연도			데뷔작품·방법
현직·소속단체
예술활동증명		□ 승인완료 (완료일 : 년 월 일)
		□ 신청완료·진행중 (완료일 : 년 월 일)
		□ 신청안함
*예술활동증명은 「예술인복지법」상 예술인임을 확인하는 절차로서, 예술인 교육지원 바우처 사업 참여 신청 시 우선심의대상자를 선별하는 기준입니다. 예술활동증명 방법 등 자세한 내용은 한국예술인복지재단 홈페이지 사회보장>예술활동증명 을 참조하여 주시기 바랍니다.

3. 최근 5년간 예술작품창작 및 활동실적

* 아래 표를 넘지마시고 드리는 칸 만큼만 요약해서 작성해 주세요

기 간	내 용	주관·주최	맡은 역할
**년**월**일~**년**월**일

4. 교육활동계획·지원동기

*수강을 계획하고 있는 강좌를 선택한 이유와 이를 통해 얻고자 하는 것을 간략히 쓰시되

아래 드리는 칸을 넘지 마세요

5. 개인정보제공 및 규정 동의(해당 칸에 √ 또는 ● 로 표시해 주세요)

필수사항	*필수사항에 대해서는 모두 동의하셔야 지원신청이 가능합니다.
(1) 개인정보는 예술인취업지원교육사업 지원 심의에 사용되며, 심의위원에게 공개될 수 있습니다. 단, 주민등록번호 뒷자리는 절대 공개되지 않습니다. ○ 동의합니다. ○ 동의하지 않습니다. (2) 본 신청서에 작성한 내용을 검증하기 위하여 개인정보를 활용하여 한국문화예술위원회 등 관련 기관에 정보를 조회할 수 있습니다. ○ 동의합니다. ○ 동의하지 않습니다. (3) 본 신청서에 기재한 내용과 첨부자료는 모두 사실이며, 허위로 판명될 경우 한국예술인복지재단이 주관하는 사업에서 불이익을 받을 수 있습니다. ○ 동의합니다. ○ 동의하지 않습니다.
선택사항
(1) 한국예술인복지재단이 예술인 복지정보 제공을 위하여 발송하는 뉴스레터 등 이메일을 수령합니다. ○ 동의합니다. ○ 동의하지 않습니다. (2) 한국예술인복지재단이 예술인 복지정보 제공을 위하여 발송하는 SMS를 받습니다. ○ 동의합니다. ○ 동의하지 않습니다.

위와 같이 예술인취업지원교육사업 참여를 신청합니다.

년    월    일

신청인                      (서명 또는 인)

한국예술인복지재단 이사장 귀하

첨부서류	- 4대 사회보험 가입자 가입내역 확인서
* 위 첨부서류는 필수사항은 아니지만 우선심의대상자를 가리기 위해 고용보험 가입여부를 확인하기 위해 필요합니다. 원하시는 분은 아래 설명을 참고하셔서 참여신청서와 함께 제출해 주시기 바랍니다.

[첨부서류] 4대 사회보험 가입자 가입내역 확인서

아래 블록 안에 스캔받은 증빙서류를 삽입해 주세요

[참 조]

아래 서류는 <4대 사회보험 가입자 가입내역 확인서> 샘플입니다.

이 서류는 4대보험 정보연계센터(www.4insure.or.kr)에서 온라인으로 발급받으시거나

또는 국민연금공단을 방문하시면 발급받으실 수 있습니다.