[서식1]

안전점검 수행기관 지정 신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자
신청인	상호 또는 법인명칭				법인등록번호
	소재지
	대표자				전화번호
공사명
직무분야	건축공사 [ ] 토목공사 [ ]
세부분야	교량 및 터널 [ ] 수리시설 [ ] 항만 [ ] 건축 [ ]
｢건설기술 진흥법｣ 제62조 및 ｢건설공사 안전관리 업무수행지침｣ 제18조제10항에 따라 안전점검 수행기관 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인				(인)
문화체육관광부장관 귀하
첨부서류	1. 안전점검 수행기관 자기평가서 1부 [서식2] 2. 안전점검 수행기관 가격제안서 1부 [서식3] 3. 서약서 1부 [서식4] 4. 기타 증빙자료 각 1부					수수료 없음

[서식2]

안전점검 수행기관 자기평가서

평 가 항 목	배점	세부평가 결과		점수
1. 참여기술인	30	· 기 술 사 : 1.0점 × 인원	점
		· 특급기술인 : 0.8점 × 인원	점
		· 고급기술인 : 0.6점 × 인원	점
		· 중급기술인 : 0.4점 × 인원	점
		· 초급기술인 : 0.2점 × 인원	점
2. 유사용역 수행실적	30	· ｢건설기술 진흥법｣ 관련 용역	건
		· ｢시설물안전법｣ 관련 용역	건
3. 업무중첩도	5	· 책임기술인 : ㅇㅇ건	점
	10	· 기타 참여기술인
		- 김ㅇㅇ : ㅇㅇ건	점
		- 이ㅇㅇ : ㅇㅇ건	점
		- 박ㅇㅇ : ㅇㅇ건	점
		- 최ㅇㅇ : ㅇㅇ건	점
4. 신용도	8	· 안전점검·안전진단 실시결과 평가
		- 미흡 처분 : (-1점) × 건	점
		- 불량 처분 : (-2점) × 건	점
		- 매우 불량 처분 : (-4점) × 건	점
	7	· 업무정지
		- 기술자격정지 : (-1점) × 월	점
		- 업무정지 : (-1점) × 월	점
	10	· 신용평가등급 :
5. 총계	100	· 평가점수 : 점

[서식3]

안전점검 수행기관 가격제안서
가격내용	사 업 명
	제안가격	금 원(￦ 원)
신청자	상호 또는 법인명칭		법인등록번호
	주 소		전화번호
	대 표 자		생년월일
본사는 「건설기술 진흥법」 제62조 및 「건설공사 안전관리 업무수행 지침」 제18조제10항에 따라 건설공사 안전점검 수행기관으로 지정받기 위해 위와 같이 안전점검 수행가격 제안서를 제출하며, 안전점검 수행기관으로 지정된 경우 업무를 성실히 수행할 것을 확약합니다. 가격제안서 작성 후 봉투에 넣고 밀봉한 경계선 부분에 회사 법인 인감을 날인하여 제출 바랍니다. 년 월 일 신청자(대표자) (서명 또는 인) 문화체육관광부장관 귀하

[서식4]

서    약    서

본사는 당인리 문화창작발전소 조성 건축공사의 안전점검 수행기관 지정을 신청함에 있어, 신의성실의 원칙에 따라 작성하였음을 확인합니다.

만일, 제출서류가 허위기재, 부실한 자료작성 또는 중대한 오류로 인하여 발주자의 공정한 평가를 저해한 경우에는 평가대상에서 제외하고 관계 법령에 따른 어떠한 조치에도 하등의 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다. 아울러 향후 안전점검 수행기관으로 지정될 경우 관계 법령에 따라 성실히 업무를 수행할 것을 서약합니다.

년      월      일

업  체  명 :

대  표  자 :                 (인)

문화체육관광부장관 귀하