(서식1)

수 행 기 관 명

(우편번호, 주소, 전화번호, FAX번호, 담당자 기재)

문서번호

시행일자    20  .  .  .

수신        문화체육관광부

참조        옛전남도청복원추진단

제목        옛 전남도청 복원공사 안전점검 수행기관 사업수행능력 평가 자료 제출

귀 부에서 공고한 옛 전남도청 복원공사 안전점검에 참여하고자 안전점검 수행기관 지정신청서를 붙임과 같이 제출합니다.

붙임  1. 안전점검 수행기관 지정신청서 1부.

2. 안전점검 수행기관 가격제안서 1부.

3. 안전점검 수행기관 사업수행능력 평가서 1부.

4. 서약서 1부.

5. 기타 증빙자료 각 1부.  끝.

업  체  명

주      소

대  표  자                 (인)

(서식2)

안전점검 수행기관 지정 신청서
접수번호		접수일자
사업명
신청인	상호 또는 법인명칭					법인등록번호
	소재지					전화번호
	대표자					생년월일
「건설기술 진흥법 시행령」 제100조의2 및「건설공사 안전관리 업무수행 지침」 제18조제10항에 따라 안전점검 수행기관의 지정을 신청합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
문화체육관광부장관 귀하
신청인 (대표자) 제출서류	1. 안전점검 수행기관 가격제안서 [서식3] 2. 안전점검 수행기관 사업수행능력평가서 [서식4] 3. 서약서 [서식5] 4. 기타 증빙자료 각 1부						수수료 없음

(서식3)

안전점검 수행기관 가격제안서
가격내용	사 업 명
	제안가격	금 원정(￦ 원정)[부가세포함]
신청자	상호 또는 법인명칭		법인등록번호
	주 소		전화번호
	대 표 자		생년월일
본인은 「건설기술 진흥법」 제62조, 같은 법 시행령 제100조의2 및 「건설공사 안전관리 업무수행 지침」규정에 의하여 안전점검 수행기관으로 지정받기 위하여 상기와 같이 안전점검 수행 가격 제안서를 제출하며, 안전점검 수행기관으로 지정된 경우 업무를 성실히 수행할 것을 확약합니다. 안전점검 비용 및 수행 가격 평가방법을 참고하여 가격제안서 작성 후 봉투에 넣고 밀봉한 경계선 부분에 회사 법인 인감을 날인하여 제출 바랍니다. 년 월 일 신청자(대표자) (서명 또는 인) 문화체육관광부장관 귀하

(서식4)

접수번호

안전점검 수행기관 사업수행능력평가서

2023. 11.

업체명(대표자)	㈜OO엔지니어링(대표자 : OOO)
전화번호	02-0000-0000
FAX번호	02-0000-0000
담당자(전화번호)	OOO 부장 (02-0000-0000, 010-0000-0000)

(서식4-1)

수행기관 용역수행실적 현황

연번	용역명	용역개요	건설공사 종류	용역금액 (백만원)	용역기간	발주자	환산건수		비고
							건수	금액
1	OO건설공사 정기안전점검	정기안전점검	건축물	100	18.01.01~19.11.30 (1년 11월)	OO공사	1	100
2	OO건설공사 정밀안전점검	정밀안전점검	리모델링	50	18.07.01~18.10.31 ( 년 4월)	㈜OO건설	0.3	15
합계							건	백만원

※ 세부평가기준에 따라 수행기관의 용역수행 실적증명서 등 증빙자료를 붙임으로 제출하여야 함.

※ 공동이행방식의 경우 지분율을 고려하여 환산하여 제출

(서식4-2)

사업책임기술인 경력확인서

일반 사항	참여분야		책임기술인
	성 명				소 속						직 위
경력 요약	구분			계							일		개월
	건설기술 진흥법			정기안전·정밀안전·초기·공사재개 전 점검							일		개월
	시설물안전법			정밀안전점검·진단·긴급안전점검·성능평가 등							일		개월
경 력 사 항
분야		사 업 명			참여기간			참여 (일)	잔여 (일)	발주청 또는 발주자		비 고 (증빙서류 page)
					시작일	종료일
정기안전					00.00.00	00.00.00		00	00
정밀안전
초기
공사재개

㈜  1. 책임기술인은 건설기술인 경력관리수탁기관에서 발행하는 경력증명서 상 직무분야가 건축공사인 경우 건축 또는 안전관리 분야에 한하며,  ｢건설기술 진흥법 시행령｣ 제100조제6항 및 ｢시설물의 안전관리에 관한 특별법 시행령｣ 제9조의 자격을 갖추어야 한다. 자격 미달 시 평가대상에서 제외

2. 기술인등급은  「건설기술 진흥법 시행령」 제4조 별표1에 의한 기술등급을 기재

3. 경력요약

◦ 「건설기술 진흥법」관련 점검 경력

- 정기안전점검, 정밀안전점검, 초기점검, 공사재개 전 안전점검 반영일의 합계

◦ 「시설물의 안전 및 유지관리에 관한 특별법」관련 점검 경력

- 정밀안전점검, 정밀안전진단, 긴급안전점검, 성능평가 등 반영일의 합계

4. 경력사항

1) 연차순으로 기재

2) 참여기간: 건설기술인 경력관리 수탁기관에서 발행한 경력증명서의 ‘기술경력’의 ‘참여기간’

3) 참여(일): 건설기술인 경력관리 수탁기관에서 발행한 경력증명서의 ‘기술경력’의 ‘인정일’

3) 잔여(일): 건설기술인 경력관리 수탁기관에서 발행한 경력증명서의 현재 수행중인 모든 용역에 대한 ‘잔여일수‘ 기재

4) 발주청/관리주체 : 발주청을 기재하며 발주청과 관리주체가 다를 경우     발주청 아래에 (관리주체) 명기

5) 비고 : 관련 증빙서류 모두 page 기재

6) 건설기술인 경력관리 수탁기관에서 발행한 경력증명서를 첨부하고 경력증명서 해당 항목에는 노란색 형광펜으로 밑줄 그어 표시한다.

※ 경력증명서는 공고일 이후에 발급받은 것에 한함.

5. 공동이행방식의 용역인 경우에도 지분율은 고려하지 않음.

(서식4-3)

신용평가등급 확인서

(서식5)

서    약    서

본사는 옛 전남도청 복원공사의 안전점검 수행기관 지정을 신청함에 있어, 신의성실의 원칙에 따라 작성하였음을 확인합니다.

만일, 제출서류가 허위기재, 부실한 자료작성 또는 중대한 오류로 인하여 발주자의 공정한 평가를 저해한 경우에는 평가대상에서 제외하고 관계 법령에 따른 어떠한 조치에도 하등의 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다. 아울러 향후 안전점검 수행기관으로 지정될 경우 관계 법령에 따라 성실히 업무를 수행할 것을 서약합니다.

년      월      일

업  체  명 :

대  표  자 :                 (인)

문화체육관광부장관 귀하